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PGS

TAMIZAJE GENÉTICO PREIMPLANTACIONAL


El tamizaje génetico preimplantacional (PGS, del inglés preimplantation genetic screening) a partir de 2017 cambió su nombre a test genético preimplantacional (PGT, del inglés preimplantation genetic testing), abarcando también al diagnóstico genético preimplantación (PGD). Se ha convertido en una práctica cotidiana en muchos centro de reproducción asistida en todo el mundo. Esta técnica permite la evaluación cromosómica, con más o menos precisión diagnóstica, de los embriones evaluados. El procedimiento implica la biopsia de una o varias células de un embrión, en el contexto de un tratamiento de reproducción asistida de alta complejidad (FIV/ICSI), el análisis genético de las células obtenidas, y luego la transferencia de los embriones cuyos resultados fueron normales para las anomalías que se están buscando.

La disponibilidad de esta tecnología, que es cada vez mayor, lleva a preguntarse tanto a médicos como a pacientes cuáles son los beneficios del PGS/PGT, cuáles podrían ser las indicaciones y cuáles son las limitaciones.

Las diversas variantes del PGS/PGT han encontrado un también variado espectro de resultados. Estos varían en función de la elección del día de la biopsia embrionaria (ya sea en estadio de clivaje -en día 2 o 3- o bien en estadio de blastocisto –día 5 o 6-), así como las variantes que se ofrecen en cuanto a tecnología para la evaluación genética, desde hibridización in situ por fluorescencia (FISH), la utilización de micro-arrays, PCR cuantitativo (qPCR) o la más moderna secuenciación del genoma completo.

Si bien existe bastante consenso en cuanto a las indicaciones del PGD/PGT, especialmente para la detección de un trastorno monogénico (un único gen, como podría ser el caso de la fibrosis quística) o una traslocación balanceada conocida en los padres, esto no queda tan claro para el PGS/PGT, cuyas indicaciones potenciales son variadas, yendo desde abortos recurrentes o falla de implantación reiterada hasta la utilización más generalizada en mujeres con edad reproductiva avanzada o bien la propuesta de la utilización del PGS/PGT en todos los casos, con el objetivo de reducir el tiempo al embarazo.

Lo que sí queda cada vez más claro es que el PGS/PGT es una técnica que reduce el número de abortos espontáneos y acorta el tiempo al embarazo, ambos desenlaces muy deseados por los pacientes.


PLATAFORMAS GENÉTICAS


En los inicios, los estudios genéticos preimplantacionales se realizaban con FISH, con resultados dispares. La mayor parte de las plataformas de FISH utilizan técnicas que no les permitía diferenciar cromosomas normales de algunos trastornos cromosómicos balanceados. Esta tecnología tiene limitaciones importantes que conducen a errores donde se subdiagnóstica o sobrediagnostica, dando lugar a falsos positivos y negativos. Por la naturaleza de la lectura del estudio, estos errores dependen en forma considerable de la experiencia del operador. Otra limitación importante es que, en muchos casos, no se evalúan todos los cromosomas y, por lo tanto, pueden pasarse por alto aneuploidías (trastornos en el número) de los cromosomas no evaluados. Durante mucho tiempo, se realizó FISH con biopsias en día 3 del desarrollo embrionario, encontrándose con resultados similares o peores a los de los casos sin PGS. Sólo los centros que tenían gran número de casos anuales publicaban resultados favorables. Estas inconsistencias entre las publicaciones y los resultados en el resto de los centros, limitaron la utilización de esta tecnología en el pasado.

En los últimos años, se produjeron, al menos, dos cambios significativos. Uno en relación al día de la biopsia embrionaria, que actualmente se realiza en estadio de blastocisto, en día 5 o 6. El otro tiene que ver con la plataforma genética: la aparición de los microarrays, tanto los SNP microarrays como los microarrays con hibridización genómica comparativa (aCGH, del inglés comparative genomic hybridization) y del qPCR, permiten evaluar aberraciones cromosómicas desbalanceadas en los 23 pares de cromosomas, aunque no permiten distinguir células euploides de aquellas con traslocaciones balanceadas.(4) Con estos cambios, el PGS comenzó a utilizarse en la mayor parte de los centros de reproducción asistida con aumentos significativos en las tasas de implantación, lo cual lo convirtió en un tratamiento rutinario y llevó a replantearse cuáles deberían ser la indicaciones apropiadas.

En el último tiempo, apareció una nueva plataforma que aún debe ser evaluada en mayor profundidad. Se trata de la secuenciación genética (NGS, del inglés Next-Generation Sequencing), la cual es potencialmente una herramienta que tendría una mayor precisión diagnóstica.

 


RESULTADOS


Una reciente revisión sistemática sobre PGS que evaluó PGS con aCGH o con qPCR, biopsiando siempre en día 5-6, encontró que tanto la tasa de implantación como la tasa de embarazo mayor a 20 semanas, por transferencia embrionaria, se incrementaron significativamente (en un 40% aproximadamente).

Aquí cabe remarcar que las tasas de éxito en PGS son habitualmente reportadas con un denominador (transferencia embrionaria) que no es el ideal en estudios de reproducción asistida, ya que podría confundir al lector sobre la eficacia de esta tecnología. Si bien es esperable que la efectividad por transferencia aumente a partir de una mejor selección de los embriones, también debe hacerse hincapié en que no se espera que con esta tecnología, la tasa de embarazos a término aumente por ciclo de aspiración folicular. Esto significa que la evidencia disponible muestra que no existirían mayores probabilidades de conseguir un recién nacido vivo al hacer PGS, sino más bien, que se llegaría al resultado más rápido (acortando lo que se conoce como “tiempo al embarazo”). Este detalle no es menor, aunque tampoco debe menospreciarse la ventaja que ofrece la tecnología.

Por otra lado, también debemos decir que no hay estudios de buena calidad que hayan evaluado el uso del PGS en otras sub-poblaciones que permitan identificar si algún grupo en particular se vería especialmente beneficiado. Finalmente, debe reconocerse una ventaja adicional, y no menor, para el PGS, que es la de alentar a más parejas a la elección de un único embrión por transferencia, dado la evidencia del aumento en las tasas de implantación.

Comentario adicional sobre el NGS: esta nueva tecnología ha enfrentado a médicos y pacientes a un resultado que es más frecuente en la actualidad que en el pasado: los embriones con mosaicismos. Esto significa que en la actualidad, se encuentran embriones donde todas las células evaluadas son normales, otros casos donde todas las células analizadas son anormales, y otros donde algunas células son normales y otras no lo son (estos últimos son los llamados mosaicismos). No queda claro aún qué hacer con los mosaicismos. Diversos autores proponen distintas salidas, sin ponerse de acuerdo sobre si debiera transferirse a los embriones mosaicos o no: según el tipo de anomalía involucrada podrían existir diferentes criterios. Es importante saber que estos resultados pueden ocurrir para poder discutir esto con el médico antes de que el resultado ocurra.


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Dr. Demián Glujovsky en CEGYR
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