Es innegable la relación que tiene la endometriosis con la infertilidad. La pregunta más difícil de responder es: ¿siempre afecta? ¿Cuál es el mecanismo por el cuál impacta en los resultados? Estas dos preguntas son claves para comprender si la endometriosis nos debería preocupar siempre o solo en algunas ocasiones (en este artículo sólo voy a analizar a la endometriosis desde el punto de vista de la fertilidad, por lo que omitiré comentarios en relación a otros tipos de síntomas como el dolor u otros).

¿Qué es la endometriosis?

Es un trastorno hormono-dependiente (es decir que necesita hormonas para desarrollarse) y que impacta en la salud de las mujeres. Obviamente se hace evidente en edad reproductiva (por el cambio hormonal) y afecta tanto el bienestar físico, psicológico como social de quien lo padece. En palabras sencillas, la endometriosis es la implantación de células del endometrio (aquellas que normalmente están ubicadas en la capa más interna del útero) en algún lugar fuera de su ubicación natural, generando inflamación, entre otras cosas. El lugar más habitual es la pelvis aunque puede haber implantaciones en otras regiones anatómicas. Se estima que una de cada 8-10 mujeres tiene endometriosis y que la endometriosis está presente en una de cada tres mujeres con infertilidad.

Se estima que una de cada 8-10 mujeres tiene endometriosis y que la endometriosis está presente en una de cada tres mujeres con infertilidad.

¿Todas las mujeres con infertilidad requieren estudios para diagnosticar endometriosis?

La laparoscopía es el método clásico para diagnosticar endometriosis. En la actualidad existen otros métodos menos invasivos que se proponen como alternativas, con mayor o menor precisión diagnóstica. Sin embargo, la respuesta sobre si vale la pena hacer una laparoscopía (u otro estudio diagnóstico) en forma rutinaria para diagnosticar endometriosis debería estar directamente relacionada con la conducta que se va a tomar cuando se obtenga el resultado. Es decir, si esa conducta puede modificar el pronóstico reproductivo (cuando de infertilidad hablamos), la cirugía laparoscópica (o estudio correspondiente) podría indicarse. Por el contrario, si solo tiene un fin diagnóstico, entonces la intervención no tiene indicación.

¿Qué casos de endometriosis afectan la fertilidad?

Hay evidencia científica que muestra claramente el impacto de la endometriosis en la fertilidad al producir adherencias en las trompas de Falopio, en algunos casos. Asimismo, la aparición de endometriomas (quistes de endometriosis en los ovarios) compromete la reserva ovárica. Sin embargo, es más discutible si la endometriosis afecta la calidad de los óvulos y/o la capacidad implantatoria en el endometrio. Recientemente, en la revista Fertility & Sterility se publicó una saga de artículos sobre este tema. Uno de ellos liderado por el Dr Miravet-Valenciano mostraba cómo las moléculas endometriales que se asocian a la implantación no varían su expresión habitual en pacientes con endometriosis, independientemente del estadio. Y concluía que la endometriosis no impacta en la implantación. En el mismo número de esa revista, Bruce A. Lessey escribió un artículo mostrando, por el contrario, que aparecen factores inflamatorios en el endometrio de mujeres con endometriosis y que afectarían los resultados reproductivos. Lo cierto es que la calidad de la evidencia es baja y, por lo tanto, los fundamentos que defienden ambas posturas aún se basan en cuestiones fisiológicas más que en estudios clínicos contundentes.

Los fundamentos que defienden ambas posturas respecto a la relación de endometriosis y resultados reproductivos aún se basan en cuestiones fisiológicas más que en estudios clínicos contundentes.

Entonces, ¿me estudio o no para endometriosis?

En los estudios clásicos que se realiza una pareja por infertilidad, se incluyen algunos estudios que pueden poner en evidencia el impacto de la endometriosis. Por ejemplo, la histerosalpingografía puede mostrar obstrucciones tubarias y las ecografías pueden encontrar endometriomas. Ambos hallazgos son relevantes porque cambian el enfoque del tratamiento reproductivo. Sin embargo, ¿es necesario determinar la presencia de endometriosis no hallada en los estudios anteriores? La respuesta debería estar más en las intervenciones que tenemos por hacer para mejorar el pronóstico, que en el mero estudio diagnóstico. Es decir que, más allá de si la endometriosis impacta en la fertilidad, yo me preguntaría: ¿alguna intervención mejora el pronóstico reproductivo en una mujer con endometriosis?

La respuesta no es clara y, desafortunadamente, no es posible responder esa pregunta en este artículo. En una revisión sistemática publicada hace un par de años, se observó que quienes hacían un tratamiento de reproducción asistida y habían sido operados por endometriosis, tenían más bajas tasas de embarazo, aunque no difería la tasa de recién nacidos vivos. La pregunta, sin embargo, sigue sin resolverse: ¿diagnosticar y, eventualmente, tratar la endometriosis, mejora los resultados reproductivos? Aún no lo sabemos.

Y es por ello que la laparoscopía se hacía rutinariamente hace más de una década atrás mientras que ahora solo se justifica en el contexto de una sospecha y con el objetivo de plantear una intervención que mejore el pronóstico de esa paciente.